様式例・記載例（法第10 条第 1 項第 4 号関係）
確 認 書
特定非営利活動法人○○○○は、特定非営利活動促進法第２条第２項第２号及び同法第 12 条 第１項第３号に該当することを、【 】年【 】月【 】日に開催された設立総会において確認 しました。
○○年○○月○○日
特定非営利活動法人○○○○ 設立代表者 住所又は居所 ・・・・ 氏名 ○○ ○○ 印
特定非営利活動促進法第２条第２項第２号の要件
イ 宗教の教義を広め、儀式行事を行い、及び信者を教化育成することを主たる目的とするもので ないこと
ロ 政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対することを主たる目的とするものでないこと ハ 特定の公職の候補者若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対する
ことを目的とするものでないこと
特定非営利活動促進法第 12 条第１項第３号の要件
暴力団でないこと
暴力団の統制下にある団体でないこと
暴力団の構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。以下同じ）の統制下にある団体でないこと 暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者の統制下にある団体でないこと
